一、甲 状 腺 腺 瘤

诊断依据

（1)、甲状腺结节

甲状腺的单个结节往往无症状，无意中发现，少数病历可因瘤体内出血而突然增大。结节软，表面光滑，无压痛。

（2)、B超检查

能明确是否有甲状腺肿瘤，了解位置、大小，尤其对结节较小而不能被触及者有帮助。

（3）甲状腺功能检查

多在正常范围，如有升高则考虑高功能腺瘤。

（4）、核素扫描

对异位甲状腺腺瘤和高功能腺瘤有诊断意义。

（5）、病理学检查

是确诊依据。

第（1）（2）项拟诊，确诊需要术中或术后病理证实。

治疗方案

由于腺瘤难以与甲状腺癌鉴别，应及时手术治疗。高功能腺瘤术前须控制甲亢症状，恶变者按甲状腺癌处理。手术范围包括将周围部分正常的甲状腺组织一并切除，忌行腺瘤摘除；腺瘤较大，或疑有恶变时可行腺叶切除术。术中应做快速病理。

二、乳 腺 纤 维 腺 瘤

诊断依据

（1）乳房肿块

无痛性肿块，病人常无明显自觉症状。好发于乳房外上象限，约75%为单发，少数为多发，肿瘤直径多在1－3cm，也有直径超过10cm占据全乳者。该肿块多呈卵圆形、圆形，质实而不硬，表面光滑，活动度大。

（2）钼靶X线平片

乳腺纤维腺瘤表现为卵圆形、圆形的密度增强影，边缘清楚，无钙化。

（3）红外透视检查

可显示乳腺内有一边缘清楚肿块影，血管影正常。

（4）B超检查

显示肿块形状为卵圆形、圆形，实质，边界清，内部回声均质，肿块后方回声增强。

根据（1）项可诊断，（2）－（4）项可以帮助区别乳腺癌，确诊需要病理检查。

治疗方案

乳腺纤维腺瘤虽为良性肿瘤，但少数有恶变可能，各类药物治疗效果多不可靠，治疗原则为手术切除。

1、手术时机

1）本病在妊娠前应予手术切除。

2）35岁以上的患者应立即手术治疗。

3）肿块大于3cm、生长较快者，应积极处理。

2、手术治疗的注意事项

1）切口设计成放射状切口，但要考虑有可能肿块为恶性，则不应影响乳腺癌根治术的切口设计。对较大纤维腺瘤，可采用经乳房下弧形切口。

2）应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常组织为宜，如残留包膜易复发。

3）肿块必须常规做病理检查，不要切除肿瘤后遗留标本，这是基本的原则。

三、 急 性 胆 囊 炎

诊断依据

1、 急性结石性胆囊炎：

（1）、腹痛

急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩部和背部，伴恶心、呕吐。

（2）、发热

一般有轻度至中度发热。

（3）、黄疸

10%－25%的病人可出现轻度黄疸。

（4）、体格检查

可见右上腹饱满，压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可触及肿大的胆囊。

（5）、实验室检查

主要是白细胞计数及中性粒细胞最多；血清转氨酶升高，AKP升高较常见。

（6）B超检查

可见胆囊增大，壁增厚甚至有“双边征”。B超为最常见的第一线检查手段。

有第（1）、（4）－（6）项可确诊，第（2）、（3）项作为参考。

2、 急性非结石性胆囊炎

1）、一般情况

年龄60岁以上，特别是老年男性病人，有手术或创伤史，或原有严重的内科病，发生右上腹痛。

2）、B超特点

（1）、胆囊内无结石；（2）、胆囊膨胀；（3）、胆囊壁增厚超过3cm，有报道平均为5.26mm；（4）、胆囊周围液体沉积；（5）、用超声探头向胆囊加压可引起疼痛。

3）、胆道核素显像

急性非结石性胆囊炎时，胆囊管阻塞，胆囊不显影。

4)、CT检查

诊断准确率较高。诊断依据基本同于B超，胆囊壁增厚是较可靠的征象，当厚度大于35mm时诊断准确率大为增加。

急性非结石性胆囊炎症状有时不典型，极易造成误诊和延误治疗。白细胞计数一般升高，约50%的病人有轻度黄疸。确诊依靠医师对此病的注意。（2）（4）项可以确诊，其余作为参考。

治疗方案

本病一经诊断，应及早手术，根据病人的情况选择合适的手术方法。

1、 急性结石性胆囊炎

最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择根据病人的具体情况而定，可分为紧急手术、早期手术和择期手术。紧急手术是病人入院后即进行手术；早期手术是指经过综合处理措施病情未见缓解后手术，一般在发病3天以内。

1）非手术疗法

包括禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失衡，选用广谱抗生素及全身支持疗法等。适用于：（1）初次发作，症状较轻的年轻患者；（2）临床症状不够典型者；（3）在非手术治疗下病情迅速恢复缓解者；（4）发病已三天以上无紧急手术指征，非手术治疗症状有消退者。80%的患者经一般处理能得到缓解，可待至慢性期择期手术治疗。

2）手术适应症

对有下列情况者，应经过短期的积极准备（6－12小时）施行手术：（1）临床症状重，不易缓解；胆囊肿大，张力高；（2）腹部压痛、腹肌强直、腹膜刺激征明显者；（3）在治疗观察过程中，腹部体征加重者；（4）化脓性胆囊炎，有寒战、高热、白细胞计数极高；（5）60岁以上老年病人，症状较重者。

3）手术方法的选择

有胆囊切除术和胆囊造瘘术，后者多用于较晚期的病人，病程一般在3天以上，胆囊周围出现炎性肿块，粘连严重，切除困难，故不必勉强切除胆囊。

2、 急性非结石性胆囊炎

一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造瘘术。手术应以简单、有效为原则，不必过分强调经典的胆囊切除术，有时可采用胆囊坏死部分切除、造瘘，甚至经皮胆囊穿刺造口引流术等。

四、  胃 溃 疡

诊断依据

（1）疼痛

胃溃疡的典型疼痛往往在餐后半小时发生，持续1－2小时，逐渐小时，至下次进食后再出现上述节律。疼痛时间一般较短，为钝痛、烧灼痛、压迫痛及胀痛等。发作期在上腹部有轻压痛。

（2）消化不良表现

有恶心、呕吐、反酸、腹泻等。

（3）X线钡餐检查

见周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中，常在溃疡对侧见到痉挛性切迹。

（4）、纤维或电子胃镜检查

胃镜下溃疡底部平整，呈白色或灰白色，边缘整齐，有时可见皱襞向溃疡集中，形态分为圆形或椭圆形，有的呈不规则形或线条形。

有第（1）（2）项可拟诊，第（3）项和（或）第（4）项可确诊。

治疗方案

1、一般治疗

规律生活，工作劳逸结合，适当卧床休息，饮食有规律的定时进餐，限制咖啡、浓茶、酒精和汽水饮料。

2、药物治疗

1）抗酸药

可结合或中和氢离子，从而减少氢离子向胃粘膜反向弥散，并可提高胃液的pH，降低胃蛋白酶活性。如碳酸氢钠、氢氧化铝和硫酸镁等。

2）H₂受体阻断剂

对胃酸分泌具有强大抑制作用。如西咪替丁、雷米替丁等。

3）质子泵阻断剂

通过选择性、非竞争性抑制壁细胞中的质子泵，而产生强力的抑制胃酸形成作用。如奥美拉唑等

4）粘膜细胞保护药物

作用机制为：（1）增加胃粘膜重碳酸盐分泌；（2）减少氢离子的逆扩散；（3）增加黏液的分泌；（4）增加粘膜下血流；（5）加快粘膜表面上皮细胞的更新。如硫糖铝、前列腺素E等。

5）清除幽门螺杆菌的药物

幽门螺杆菌可分泌高活性的尿素酶，最终使胃粘膜的防护机制遭受损害。常用有四环素、阿莫西林、红霉素、庆大霉素及甲硝唑等。联合用药优于单一用药，但副作用增多。

3、手术治疗

手术适应症：（1）严格内科治疗8－12周，溃疡不愈合；（2）内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但6－12个月内即复发者；（3）发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔；（4）胃十二指肠复合溃疡；（5）直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。手术方法为胃大部切除术。

五、 胃、十二指肠溃疡急性穿孔

诊断依据

（1）、病史

有胃或十二指肠溃疡病史。

（2）、腹痛

常在夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，难以忍受，疼痛很快波及全腹。

（3）、休克

伴早期休克症状，可有恶心、呕吐。

（4）、体征

体检全腹有触痛、反跳痛和腹肌紧张，可呈“板状腹”，可有腹腔内积气、积液。

（5）、X线检查

站立位80%的病人右膈下可见到游离气体影，为穿孔的确定性诊断。

（6）、超声波检查

可判断腹腔渗液的多少和对腹腔浓液定位。

（7）、腹腔穿刺

若穿刺液为胃内容物即可诊断。

第（1）（2）项可拟诊，加上第（5）或（7）项可确诊。

治疗方案

1、手术治疗

一般情况好、年轻、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可酌情采用胃肠减压、输液及抗生素治疗，非手术治疗6－8小时后病情加重则应立即改行手术治疗。

2、手术治疗

1）、单纯穿孔缝合术是常有方法。

2）、彻底溃疡手术。包括胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术等。

六、 急 性 胰 腺 炎

诊断依据

（1）病史

常有饮酒史，或胆道疾病病史。

（2）腹痛

是最主要的症状，腹痛剧烈，向腰背部放射。

（3）腹胀

以上腹胀为主，常有肠鸣音减弱或沉寂。

（4）腹膜刺激征

范围较广，常累及全腹，伴有明显的肌紧张。

（5）腹水

腹水呈血性。

（6）实验室检查

白细胞计数及中性粒细胞上升。血或尿淀粉酶升高。血钙低于1.87mmol/L。

（7）B超检查

是诊断胰腺最常用的方法，可发现胰腺水肿和积液。但易受肠道积气的影响。

（8）CT检查

已广泛用于胰腺炎的诊断，可发现胰腺炎的水肿，坏死积液。

（9）Grey-Turner征或Cullen征

偶见脐周及腰背部青紫。

出现第（1）－（5）项拟诊，合并有第（6）－（9）项任一项可确诊。

治疗方案

胰腺炎的治疗是综合性治疗，应根据不同的分型选用不同的治疗方法。重症急性胰腺炎的病因不同，治疗方法亦有不同。

1、胆源性急性胰腺炎的治疗原则

首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为患者做胆结石症手术。

胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主的治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。

2、非胆源性急性胰腺炎的治疗原则

1）急性全身反应期

（1）非手术治疗：急性全身反应期先行非手术治疗，本期的治疗重点是加强监护治疗，纠正血液动力学异常、营养支持、预防休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能急性障碍及脑病等严重并发症。

（2）对治疗中出现感染者应中转手术：在非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，要行CT及CT导引下的细针穿刺术，判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。凡证实有感染，且行正规的非手术治疗已超过24小时而病情仍无好转，均应立即转手术治疗。若坏死感染范围广泛且感染严重须做胃造瘘及空肠营养造瘘。需要时创口部分敞开。

（3）对疾病发展迅猛、非手术治疗无效者应及时引流。

2）全身感染期的治疗

（1）有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢类等；（2）结合临床征象做动态CT监测，明确感染灶所在部位，对感染病灶进行积极的手术处理；（3）警惕深部真菌感染，根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。（4）注意有无导管相关性感染。（5）加强全身支持治疗。

1） 残余感染期的治疗

（1）通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。（2）强化全身支持疗法，加强肠内营养支持，改善营养状况。（3）及时做残腔扩创引流。

七、 阑 尾 炎

诊断依据：

（1）、转移性右下腹疼痛

初起上腹或脐周疼痛，数小时或10余小时后转移到右下腹痛。70%－80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点。

（2）、胃肠道症状

恶心、呕吐，有的患者伴腹泻、里急后重、腹胀等。

（3）、全身症状

乏力、发热（达38℃左右）、心率加快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和黄疸。

（4）、腹膜刺激征

腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右侧髂前上棘与脐连线的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾周围脓肿形成。

（5）、病理体征

结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性（阑尾位于腰大肌前方）、闭孔内肌试验阳性（阑尾靠近闭孔内肌）、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛（阑尾指向盆腔）。

（6）实验室检查

白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高，尿检查一般正常，尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。

（7）B超、CT影像学检查

可以发现肿大的阑尾或脓肿。

符合第（1）、（4）、（6）项可确诊。

治疗方案：

阑尾炎诊断明确后，应早期行手术治疗，这样既安全，又可防止并发症的发生。

1、 非手术治疗

适应症：1）急性单纯性阑尾炎；2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化；3）阑尾炎性包块或脓肿；4）伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等；使用解痉剂如654－2等。

2、 手术治疗

急性阑尾炎一旦确诊，均应早期行阑尾切除术。适应症：1）急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克；3）婴幼儿急性阑尾炎；4)妊娠合并较重的阑尾炎；5）慢性阑尾炎反复发作；6）阑尾蛔虫症。

八、 腹 股 沟 疝

诊断依据

1、 腹股沟区肿块

站立、屏气、咳嗽或婴儿啼哭时出现或加重，平卧或用手法按摩后可回纳或缩小，随病情的进展，肿块逐渐增大，成难复性疝，甚至嵌顿。

2、 肿块局部压迫引起的症状

肿块突出时，局部坠胀不适或轻微疼痛，肿块回纳后症状缓解。

3、 疼痛

当疝入的内容物为小肠或结肠时，可出现阵发性腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排便排气等急性肠梗阻表现。发生绞窄时，腹痛呈持续性，并可伴有全身中毒症状。

4、 肿块的部位

肿块位于腹股沟韧带上方，斜疝肿块呈梨形，可进入同侧阴囊或大阴唇，肿块位于睾丸的前方，直疝肿块呈半球形，不进入同侧阴囊或大阴唇。肿块质软，咳嗽时有冲击感，无触痛，但嵌顿时肿块变硬，有触痛。

5、 肿块的可复性

平卧或用手法按摩后，肿块可完全或部分回纳，按住内环处，嘱病人咳嗽，若肿块不再突出则为斜疝，若肿块仍可突出则为直疝。嵌顿疝肿块难以用手法回纳。

6、 腹膜炎症状

发生嵌顿时，有腹部压痛、肠鸣音亢进等肠梗阻体征，若发生绞窄，则有腹膜炎体征。

7、 透光试验

肿块透光试验呈阴性。

8、 腹部X线透视或平片

发生嵌顿时，立位检查可见气液平面，发生绞窄时，腹脂线变模糊，腰大肌阴影消失。

有第（1）项可拟诊，有第（1）（2）（4）（5）（7）项可确诊。

治疗方案

1、 非手术治疗

1） 适应症

（1）1岁以内婴儿；（2）年老体弱或伴有心肺等严重器质性疾病而不能耐受手术者。

（2）方法   1岁以内婴儿可采用纱布压迫内环包扎，有自愈的可能。成人可用疝带压迫内环，并解除腹压增高等诱因。

2、手术治疗

腹股沟疝的自然病程是疝块渐进性增大，腹壁缺损也渐进性增大；而且腹股沟斜疝可发生绞窄，2年内绞窄发生率为4.5％，3个月内绞窄发生率为2.8％，绞窄多发生在斜疝出现的早期，因此，一旦腹股沟疝明确诊断，应早期手术治疗。

2） 手术适应症

小儿、成人斜疝，嵌顿疝、绞窄性疝须急诊手术。

现代疝手术的要求是：（1）修补手术后疼痛减轻，康复时间短，复发率低，并发症少；（2）预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。

3） 手术方式

（1）疝囊高位结扎术

适用于小儿斜疝，绞窄性疝急诊处理。

（2）疝修补术：即在疝囊高位结扎的基础上修补内环和腹部缺损。适用于成人斜疝，绞窄性疝急诊处理时禁忌。常用的修补术式有：①加强腹股沟管前壁；②加强腹股沟管后壁；③平片无张力疝修补手术；④疝环充填式无张力疝修补术；⑤巨大补片加强内脏囊手术；⑥腹腔镜疝修补术。

（4）嵌顿疝的手术处理原则

①肠管未发生坏死时，手术复位，并行疝修补术。②肠管已发生坏死、穿孔时，行肠切除、一期或二期肠吻合及疝囊高位结扎，禁忌行疝修补术。③术中发现肠管自行回纳时，应检查全部肠管，排除肠管坏死、破裂，若发现疝囊内有血性液体，应另行切口并探查。

（5）手术后注意事项

①术后太高阴囊，以防止阴囊血肿、水肿。②术后平卧3天，但行无张力疝修补术或腹腔镜疝修补术的病人可以早期下床活动。术后3月内避免重体力劳动。

九、 肠 梗 阻

诊断依据

（1）腹痛

典型的肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛，疼痛常以梗阻所在部位处最为明显。麻痹性肠梗阻可为持续性的胀痛。

（2）呕吐

肠梗阻的早期即可出现，呕吐的频繁程度因梗阻的部位不同而有所差别，梗阻部位高，呕吐出现早而且频繁，以胃和十二指肠内容物为主，低位肠梗阻呕吐出现晚，呕吐物常伴有粪臭。

（3）腹胀

根据梗阻部位不同，腹胀部位和程度亦有差别。梗阻部位越低，腹胀越明显；闭袢性肠梗阻可出现不对称腹胀。

（4）停止排气排便

如属于完全性肠梗阻，即不再有排气排便。高位或梗阻早期仍有排气，有绞窄时可排粘液便。

（5）腹部体征

肠型及蠕动波，肠鸣音亢进伴气过水声，当出现腹膜炎体征时应视为有肠绞窄表现。

（6）X线检查

腹部X线透视或摄片可见到不同程度的肠胀气和气液平，疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时，可做钡气灌肠造影。

（7）纤维结肠镜检查

对疑为结肠肿瘤，尤其是左半结肠肿瘤的肠梗阻时意义较大，可直接确定肠梗阻的性质，指导治疗方案。

（8）化验检查

严重的肠梗阻可致脱水而有血液浓缩、血红蛋白及血细胞比容升高，频繁呕吐可有血清离子的改变和酸碱平衡失调表现，绞窄性肠梗阻时白细胞和中性粒细胞增多。

符合第（1）－（4）、（6）项可确诊，余各项作为参考。

治疗方案

对于非绞窄性肠梗阻应先行非手术治疗，绞窄性肠梗阻宜立即手术治疗。

1） 一般治疗

无论肠梗阻是否手术，下列各项均为基础治疗方法：（1）禁食。（2）留置胃管、持续胃肠减压。（3）补充水、电解质和维生素。（4）支持疗法。（5）抗生素的应用。

2） 非手术治疗

主要适用于单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、结核性肠梗阻和蛔虫引起的肠梗阻等。

3） 手术治疗

绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、经非手术治疗无好转的肠梗阻均应及时手术。手术要点是：（1）去除病因；（2）切除病变肠管；（3）肠腔减压。

十、 结  肠  癌

诊断依据

（1）排便习惯改变和粪便性状改变

常为最早的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、黏液或脓液。

（2）腹痛

腹痛位置可不固定，呈持续性隐痛，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。有时仅为腹部不适或腹胀感。

（3）腹部包块

有时可在腹部扪及包块，大多质硬。

（4）肠梗阻症状

病程后期，肿瘤增多阻塞肠腔可引起梗阻，有腹痛、腹胀、肛门排便排气停止等慢性低位肠梗阻症状。

（5）内窥镜检查

内镜检查是诊断结肠癌的最佳方法，除能直接观察病变外，还可立即取材活检。

（6）气钡灌肠双重造影

（7）B型超声及CT等影像学检查

（8）粪便隐血试验

是目前结肠癌筛查的常用方法。

（9）血清癌胚抗原（CEA）的检测

对结肠癌无早期诊断价值，但在进展期癌可有80%阳性率。

符合（1）－（4）项就要怀疑有结肠癌的可能，须做进一步检查，第（5）或（6）项可确诊。

治疗方案

结肠癌的治疗原则是以手术治疗为主的综合治疗。

1、手术治疗

1）术前准备

结肠癌术前肠道准备非常重要。术前2日进流质饮食，口服肠道抗生素如甲硝唑等，并服用蓖麻油等泻药。术前1日口服洗肠药物，也可口服5%－10%的甘露醇。

2）手术方式

手术切除是唯一可能获得治愈的措施。结肠癌手术切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。

2纤维结肠镜治疗

早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。

3、化学药物治疗

结肠癌对化疗一般不敏感，仅是一种辅助疗法。化疗的原则是联合用药。